中国心肺复苏发展中面临的问题

                        中国心肺复苏发展中面临的问题

中国心肺复苏发展中面临的问题
现代心肺复苏经历了四十多年的探索历程，但未知、疑惑和进展总牵系着人们的关注。自国际心肺复苏及心血管急救指南2000面世以来，经历近5年新科学证据的充实和专家们的再评价，又重新修订更适用于世界范围CPR和ECC推荐方案的科学共识。

1 国际指南的原则与方法

国际指南着意强调推荐方案科学循证和国际范围应用的重要性。目的在于使国际间开展以总结、发展、确定基本生命支持（BLS）、小儿生命支持（PLS）和进一步生命支持（ALS）方面推荐方案的科学共识，来促进国际指南的制定。在ILCOR会议中十分注意国际间的代表性，也关注到指南制定过程中避免利益冲突（COI）的公正原则，用此机制来监督所有会议发言、讨论、发表观点不受利益左右。

指南推荐是针对心肺复苏的相关问题，通过对涉及文献的系统回顾方法来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。制定指南按规定步骤进行：首先对新指南提出新建议，如对现有指南提出修改或删除的建议，提出肯定或否定假设，表述对指南推荐意见；再收集文献，详述查寻的原则，描述查寻的结果和文献来源。步骤二是逐篇评估文献质量，确定文献证据水平，并分为8个不同水平；再严格评估每篇文献中采用的研究设计和方法，分为评价等级：优质、好、一般、差、不确定。以明确研究结果和统计学意义，是支持证据？不确定还是相反意见？采用交叉表方式评价研究内容，最后确定推荐方案的临床循证等级。

2 复苏指南基于安全有效性

制定指南2000曾对两项原则进行了辩论：（1）尽可能避免评估病情时“假阴性”（II类错误）的发生；（2）治疗时尽可能将危险降低至最低水平。基本生命支持（BLS）仍旧是复苏指南讨论和关注的要点，因为其关系到复苏的存活率，实际保证CPR的有效性是复苏成功的关键。尽管多种技术的应用，各类复苏药物作用的探索，大家仍旧强调早期不间断地心脏按压对冠状血管和脑动脉血压所发挥作用尤为重要。这里涉及了两个显著的问题：一是心脏按压与通气各占比率；二是自动除颤中分析心律与电击所占去的按压时间。新的建议是将按压/通气比规定为30:2，而双相波除颤首次成功率事实已经很高了，停止连续心脏按压，一连3次电击从除颤意义上已是大可不必，但仍不清楚的问题是最佳电击能量。如果国内还未及更换双相波方式除颤，单相波除颤效果肯定不及前者，而除颤方式如何仍是个实际问题。

3 心肺复苏的标准、规范化

如何评价我国心肺复苏的实际水平，常会有列举超常复苏的实例以示成绩水平。但在急救反应时间、到现场时间、开始复苏时间，自主循环恢复时间，入院及出院存活率等指标并不清楚。提出复苏的质量问题对取得复苏的实际效果意义很大，正确完成复苏方法步骤，准确地记录时间因素，通过对大量相关复苏数据的分析，正确进行医疗质量评估，从而提高复苏患者的存活率。

Ustein模式评估了复苏的重要步骤——自主循环恢复，从而促进了复苏从“整体评估”向“分步骤评估”模式发展。不仅用“出院存活”作为评价标准，还要考虑到患者的脑功能、生活质量、社会经济效益，以及成本/效果比等。在我国开展心肺复苏的临床研究和完善复苏的操作标准，显然标准和规范化是个不可缺少的内容，只有尽快地建立规范化复苏登记方法及经确认的标准操作，才可能对复苏的临床效果进行客观的评价。现有复苏指南尚有许多需进一步经临床验证的推荐方案，需要更多的临床研究的科学证据来确定，规范的多中心临床试验结果无疑对实际临床复苏有重要的指导作用。

4 复苏能力培养应作为一种资制

长期以来，心肺复苏并未得到足够的重视，这不是医学教育的缺陷，而是在专业医疗的实践中，我国执业医生中虽都接受过CPR的培训，但缺乏规范化资制认证，临床复苏中有许多操作流程和方法不规范，许多医务人员淡忘CPR技术，而国内尚缺少相应的医学继续教育和重复培训，或者定期考核制度的保障，致使为数不少者遇到心脏骤停，仓促上阵，很难完成标准的CPR，更难相信在急救中如何应对自如，获得好的结果。面临的问题的确很紧迫：社会人口老龄化致心脑血管疾病、其他危重病的增加；工业化发展使得意外性死亡骤增；我国要快速走向国际化，意味着要向世界发达国家急救水准看齐，其路途并非一步之遥。国外许多国家不仅要求医生的培训资制，并要求定期重新考核所掌握理论及技能情况，成为所执业的准入制度。一项具有社会普遍意义的医疗工作必须有相应的制度和管理方法保证其实施，加快建立培训和考核制度应是关系我国复苏发展的当务之急。起码应该建立对所有急诊和参加CPR和心血管急救相关人员的正规培训制度，重点是BLS和ACLS的基本理论和方法步骤，通过考核者由国家卫生行政机构的认证，将资格作为执业医师的基本资质。

5 复苏指南共识的本地化

　　一部国际指南的内容的普遍和代表性是其适用于世界范围的特征。诚然，再完善的指南也不可能超越所有地域、经济、宗教、法律等差距，要使指南的共识与我国的复苏实践国情相适应，不能缺少的是因地制宜，根据本国的实际情况开展相关的临床和实验研究，制定适合医疗环境的操作规范，并用以规范医务人员的医疗行为和对共众普及基本生命支持这一必需的、救人生命的理论和技能，从而探讨我国心肺复苏实践与国际指南共识的结合点。